Esame Obiettivo Sistema Nervoso Periferico
Esame Obiettivo Neurologico mirato al Sistema Nervoso Periferico
Ispezione del paziente
Mimica
Trofismo muscolare
Fascicolazioni
Tremori
Anomalie posturali
Alterazione della deambulazione
Dopo aver esaminato i nervi cranici (vedi schema obiettivo Neurologico
Generale) si passa alla valutazione del tono muscolare, della forza,
dei riflessi e della sensibilità periferica rispettivamente agli arti
superiori e agli arti inferiori.
Prima di passare in rassegna le varie prove di forza e di sensibilità e
di studiare i riflessi secondo un andamento cranio-caudale, risulta
utile assegnare un valore di forza secondo le scale attualmente in uso
che schematizziamo di seguito:
Gradi di Forza muscolare
0: Assenza di contrazione muscolare: paralisi completa
1: Contrazione muscolare in assenza di alcun movimento del segmento esaminato
2: Contrazione muscolare associata a movimento del segmento a gravità eliminata
3: Forza muscolare che determina un movimento contro gravità
4: Forza muscolare che determina un movimento contro debole resistenza
5: Forza normale
Arti Superiori
Tono Muscolare
Valutare il tono muscolare in posizione supina ed in posizione ortostatica invitando il paziente a rilassarsi completamente.
Flettere, estendere, supinare e pronare le articolazioni di polso,
gomito e spalla bilateralmente in un unico movimento fluido.
Forza
C5 (Deltoide): invitare il paziente ad abdurre il braccio sollevandolo con il gomito flesso contro resistenza
C5-C6 (Sottospinato): extraruotare l’avambraccio flesso a 90° sul braccio, con gomito appoggiato sul fianco
(C5)-C6 (Bicipite Brachiale): flettere l’avambraccio completamente supinato su braccio contro resistenza
C6 (Brachioradiale): flettere l’avambraccio sul braccio tenuto in
posizione intermedia fra pronazione e supinazione contro resistenza
C7 (Estensore Comune delle Dita): estendere le dita assieme al polso contro resistenza
C7-(C8) (Tricipite): estendere l’avambraccio supinato al gomito contro resistenza,
C8 (Abduttore Breve Pollice): abdurre il pollice su di un piano perpendicolare a quello della mano contro resistenza
C8-T1 (Flessore Profondo del 4° e 5° Dito): flettere l’ultima falange di 4° e 5° dito contro resistenza
(C8)-T1 (Abduttore del Mignolo): abdurre il mignolo contro resistenza
T1 (1°Interosseo): abdurre l’indice
Riflessi
Bicipitale, radici (C5)-C6, nervo muscolocutaneo: con il paziente a
braccio flesso, battere sul tendine bicipitale, si determina la
flessione dell’avambraccio sul braccio.
Stiloradiale, radice C6, radiale e muscolocutaneo: con il paziente a
braccio flesso in prono-supinazione, battere sull’apofisi stiloide del
radio in direzione radio-ulnare, si ottiene una flessione
dell’avambraccio.
Tricipitale, radice C7, nervo radiale: con il paziente a braccio
semiflesso (eventualmente sostenendo il braccio e lasciando penzoloni
l’avambraccio), battere 2 cm sopra all’olecrano, si ottiene
un’estensione dell’avambraccio.
Flessore della Mano C7-(C8), nervi mediano ed ulnare: con l’avambraccio
in supinazione si percuotono al polso i tendini dei flessori del carpo,
si ottiene una flessione della mano.
Cubitopronatore, radici C8 e T1, nervo mediano: con il paziente a
braccio semiflesso in posizione intermedia tra la prono e la
supinazione, si percuote sul lato esterno dell’apofisi stiloide
dell’ulna, ottenendo un movimento di pronazione dell’avambraccio.
Si può raffinare la scala associando i segni + e – per indicare gradi intermedi
Arti Inferiori
Tono Muscolare
Valutare il tono muscolare in posizione seduta e supina invitando il paziente a rilassarsi completamente.
Mobilizzare esercizi di felsso-estensione passiva delle articolazioni dell’anca, ginocchio e caviglia ed eseguire movimento di prono-supinazione del piede.
Testare il clono dalla rapida dorsiflessione del piede e tenerlo in quella posizione per qualche secondo..
Forza
L2-L3: attivare gli adduttori dell’anca, adducendo l’arto inferiore esteso e facendo resistenza dalla parte interna della gamba subito sopra al ginocchio.
L2-L3: attivare i muscoli flessori delle anche come gli ileo-psoas: con il paziente supino o in posizione seduta, flettere la coscia sul bacino facendo resistenza subito a monte del ginocchio semiflesso.
L3-L4: attivare il quadricipite femorale: con il paziente seduto invitandolo ad estendere la gamba sulla coscia, mentre l’esaminatore con un a mano sostiene il ginocchio al cavo popliteo ed esercita un’altra resistenza sul terzo anteriore distale della gamba.
L4-L5: attivare il tibiale anteriore: con il paziente in posizione seduta invitandolo a flettere dorsalmente il piede, mentre l’esaminatore posto al lato del paziente esercita una resistenza con il plamo della pamo contro il collo del piede e con l’altra saggia la consistenza del muscolo subito al lato della cresta tibiale, con il paziente in posizione ortostatica invitandolo a deambulare sui talloni mantenendo gli avampiedi sollevati da terra
L5: attivare l’estensore proprio dell’alluce: si invita il paziente a dorsiflettere l’alluce, mentre l’esaminatore posto di lato, contrasta con il proprio dito indice il movimento dell’alluce (manovra di Dundy), mantenendo estesa la caviglia con l’altra mano.
L5-(S1): attivare il medio gluteo: disponendo il paziente sul fianco, si invita a mantenere la gamba semiflessa ed abdurla alla coscia sollevandola verso l’alto. L’esaminatore contrasta l’abduzione con una mano che sostiene la gamba.
L5-S1: ativare il peroneo lungo: si invita il paziente ad extraruotare il piede associandolo ad una lieve dorsiflessione (manovra di eversione del piede), mentre l’esaminatore tenendo con una mano il piede, ostacola il movimento.
(L5)-S1 attivare il grande gluteo: con il paziente prono a gamba flessa a 90 ° rispetto alla coscia, si invita il paziente a sollevare la coscia dal piano del letto, mentre l’esaminatore esercita una resistenza contro la parte posteriore della coscia.
S1: attivare il bicipite femorale: con il paziente prono flette la gamba sulla coscia, mentre l’esaminatore trattendendo la caviglia ostacola la flessione della gamba.
S1-S2: attivare il gastrocnemio mediale: con il paziente supino invitandolo a flettere plantarmente il piede, mentre l’esaminatore esercita una resistenza contro la superficie plantare del piede, in posizione orotstatica invitandolo a camminare sulle punte.
Riflessi
Patellare o Rotuleo: (L3) –L4 con il ginocchio flesso a 90°, battere sul tendine patellare, si ottiene un’estensione della gamba
Achilleo: (L5) – S1 con la caviglia mantenuta in flessione a 90° dalla mano dell’operatore che sostiene l’avampiede, battere sul tendine d’Achille, si ottiene una flessione plantare del piede.
Sensibilità generale ai quattro arti
La sensibilità nell’ambito di una valutazione del Sistema Nervoso
Periferico si deve correlare al significato topodiagnostico dei quadri
patologici sensitivi riscontrati.
Attraverso la distribuzione del deficit sensitivo si può risalire alla
localizzazione della struttura coinvolta: si possono distinguere
nell’ambito del SNP localizzazioni midollari, radicolari, plessuali,
nervose e delle terminazioni recettoriali.
Si può esaminare la superficie corporea partendo dal viso ed esaminando
poi la disposizione metamerica individuando le aree di distribuzione
radicolare e quelle relative ai territori di pertinenza dei rispettivi
nervi.
- Esaminare in ordine cranio-caudale i dermatomeri:
o I dermatomeri cervicali da C2 a C8 corrispondenti alla zona che si
estende dalla regione submentoniera ed occipitale al torace a livello
delle clavicole e alla regione intermedio-mediale delle braccia.
o I dermatomeri toracici T1-T12 dalla regione sottoclavicolare,
ascellare e sottospinata alla regione inguinale (anteriormente) e a
livello mediodorsale (posteriormente) sopra alle creste iliache
seguendo un margine concavo verso il basso
o I dermatomeri lombari L1-L5 dalla regione inguinale (anteriormente)
scendendo lungo tutto l’arto inferiore nella sua superficie
anteromediale fino alla superficie dorsale delle prime 4 dita del piede
o I dermatomeri sacrali S1-S3 regione pudende e posteriore degli arti
inferiori arrivando alle regioni plantari mediali e laterali.
- Esaminare in ordine cranio-caudale i territori di distribuzione dei principali nervi come:
o Ascellare
o Radiale
o Mediano
o Ulnare
o Toaracici
o Safeno
o Peroneo
o Surale
- Esaminare la sensibilità tattile disitinta in:
o Discriminativi tattile: capacità di avvertire come distinti due
stimoli tattili portati contemporaneamente su una data area cutanea
o Localizzazione tattile o topoestesia
- Esaminare la sensibilità termica
- Esaminare la sensibilità dolorifica
- Esaminare la sensibilità profonda o propriocettiva
o Senso di posizione o batiestesia: capacità di avvertire ad occhi
chiusi la posizione di arti o segmenti di essi nello spazio
o Senso di movimento o chinestesia
o Senso di pressione o parestesia
o Sensibilià dolorifica profonda
- Esaminare la sensibilità vibratoria o pallestesia