Ernie discali

Le radicolopatie rappresentano una delle più frequenti patologie del sistema nervoso periferico.

Dal midollo spinale emergono 31 paia di radici ventrali e dorsali, di cui 8 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali ed 1 coccigea. le fibre motorie ed autonomiche delle radici ventrali originano rispettivamente dai neuroni delle corna anteriori e delle colonne laterali del midollo. Le fibre sensitive decorrono nelle radici dorsali e sono costituite dagli assoni centripeti delle "cellule a T" dei gangli delle radici dorsali (GRD). I GDR sono collocati a livello dei corrispondenti forami intervertebrali; quindi a livello lombosacrale sono anche molto distali rispetto al midollo spinale.

Fibre pre- e postgangliari

La lesione delle fibre sensitive pregangliari, che decorrono nelle radici, non determina degenerazio­ne degli assoni centrifughi delle "cellule a T", cioè delle fibre postgangliari che fanno parte dei nervi periferici, perché non si verifica degenerazione trans-neuronale. Per questo motivo nelle radicolopatie il potenziale d'azione sensitivo (SAP) dei nervi periferici e' caratteristicamente normale, al contrario di quanto accade nelle plessopatie e nelle neuropatie in generale.

Livello vertebrale e radicolare

le radici cervicali lasciano il canale spinale passando prossimalmente alla vertebra che ha la stessa designazione numerica: ad esempio, la radice C6 passa tra la quinta e la sesta vertebra cervicale. Le vertebre cervicali sono sette: la radice C8 esce quindi tra la settima vertebra cervicale e la prima toracica, le restanti radici al di sotto di questo livello passano distalmente alla vertebra corrisponden­te: ad esempio la radice L4 passa tra la quarta e la quinta vertebra lombare. Negli adulti la lunghezza del rachide è maggiore di quella del midollo spinale, di conseguenza, i metameri sono prossimali rispetto alla collocazione del corrispondente processo spinoso vertebrale. Questa discrepanza aumenta in senso cranio-caudale: in regione cervicale il livello midollare e' loca­lizzato circa un segmento prossimalmente al corrispondente processo spinoso, in regione toracica la differenza è di due segmenti ed in regione lombare di almeno tre.

Il midollo termina a livello del disco intervertebrale L1-L2; quindi le radici più caudali, in cui decorro­no le lunghe fibre motorie e sensitive pregangliari, discendono raccolte nella cauda equina fino a raggiungere il corrispondente forame intervertebrale.

Va ricordato che i clinici considerano spesso le radicolopatie in termini di livello del disco (ad esem­pio: ernia L4-L5), mentre i neurofisiologi fanno riferimento alla radice specifica (L4 nel caso in esem­pio). Inoltre, a livello lombosacrale la protrusione di un singolo disco intervertebrale, in relazione alle sue dimensioni e localizzazione, può causare la compressione di radici che originano da più di un segmento. Infatti, un'ernia del disco L4-L5 se laterale o intraforaminale può causare una lesione della radice L4, se postero-laterale della radice L5, se mediana della radice S1.

Le regioni cutanee ed i muscoli innervati da fibre che originano da uno specifico segmento midollare o metamero sono rispettivamente definiti dermatomeri e miotomi. Entrambi presentano sempre un certo grado di sovrapposizione di innervazione radicolare: cioè, ogni area cutanea è di pertinenza di territori dermatomerici di due radici spinali adiacenti; analogamente ogni muscolo riceve innerva­zione da più di una radice e fa parte di più di un miotomo.

 

Radicolopatie: aspetti clinici

L'artrosi, le ernie del disco ed i traumi rappresentano le cause più frequenti di sofferenza radicolare isolata o multipla. Le ernie del disco sono causate dalla fuoriuscita del nucleo polposo del disco inter­vertebrale a seguito dello rottura dell'annulus fibroso. I sintomi ed i segni clinici che accompagnano le lesioni radicolari sono caratteristici ed usualmente facili da riconoscere: dolore, parestesie e riduzione della sensibilità con distribuzione dermatomeri­ca; ipostenia dei muscoli del miotomo corrispondente; riduzione dei riflessi osteotendinei relativi alle radici coinvolte. Tipicamente, il dolore origina dal rachide e può essere aggravato dalle manovre che incrementano la pressione liquorale, come il Valsalva, la tosse, lo starnuto, l'azione del torchio addominale. Usualmente, il dolore e le parestesie sono più evidenti del deficit scenico. La maggior parte della radicolopatie coinvolge la regione lombosacrale. In questa zona il legamento longitudinale posteriore è formato da una porzione centrale particolarmente robusta rispetto alla por­zione laterale. Per queste caratteristiche anatomiche la protrusione distale tende ad essere postero­laterale ed esercita una compressione della radice nel recesso laterale del canale spinale. Raramente la protrusione è più laterale e comprime la radice contro il peduncolo vertebrale, all'interno del fora­me intervertebrale. Questo è l'unico caso in cui una radicolopatia può associarsi a riduzione del potenziale di azione sensitivo (SAP), a causa della possibile lesione del ganglio spinale.

In regione lombosacrale, le ernie più frequenti sono quelle dei dischi compresi negli spazi L5-S1 ed L4-L5. In entrambi i casi è spesso presente il segno di Lasègue: dolore radicolare da stiramento pro­vocato dalla flessione della coscia sul bacino a ginocchio esteso e piede dorsiflesso. L'ernia di L4-L5 determina più frequentemente (poiche il più delle volte è paramediana e non intraforaminale) una compressione della radice L5, la quale emerge sotto la 5° vertebra (tra L5 ed S1), con dolore e disturbi sensitivi irradiati alle regioni laterali della coscia e soprattutto della gamba, al dorso del piede ed all'alluce. Il deficit stenico coinvolge in modo prevalente i muscoli estensori ed eversori del piede, nonché gli estensori dell'alluce e delle altre dita del piede.

L'ernia di L5-S1 comprime comunemente (paramediana e non intraforaminale!) la radice S1 (che emerge al di sotto di S1) con dolore e sintomi sensitivi irradiati lungo la regione posteriore di coscia e della gamba fino alle ultime tre dita ed alla pianta del piede. Il deficit di forza coinvolge i muscoli flessori del piede. Il riflesso achilleo è ridotto o assente.

Le ernie dei dischi cervicali sono meno frequenti di quelle lombari. Conseguono più spesso a traumi ed a movimenti di iperestensione del capo. Sono spesso mediane e possono causare compressione midollare. L'ernia di C5~C6 determina una sofferenza della radice C6 con dolore, parestesie ed ipoestesia che dalla regione cervicale si irradiano prevalentemente alla spalla ed alla regione latera­le del braccio e dell'avambraccio fino al pollice. L'ipostenia è in genere modesta e coinvolge in par­ticolare la flessione del gomito. Il riflesso bicipitale è ridotto o assente. L'ernia di C6-C7 comprime la radice C7. Il dolore ed i disturbi sensitivi si irradiano prevalentemente alla regione posteriore del braccio e dell'avambraccio fino al secondo e terzo dito. La lesione della radice C7 provoca iposte­nia dell'estensione del gomito, del carpo e delle dita. Il riflesso tricipitale è ridotto o assente.