Sindrome di Guillain Barrč

Poliradicolopatia Acuta (Sindrome di Guillain Barrè, GBS, Polineuropatia Demielinizzante Infiammatoria Acuta)

La sindrome di Guillain-Barré è una poliradicolonevrite acuta che si manifesta con paralisi progressiva agli arti (di solito prima le gambe e poi le braccia). E’ la forma più frequente delle polineuropatie demielinizzanti acquisite, la sua causa è ignota, ma è probabilmente autoimmune. Nelle forme iperacute si arriva a una paralisi totale in 24 ore e la prognosi è più infausta. Generalmente si ha un recupero completo dopo poche settimane o alcuni mesi, circa il 30% degli adulti, e sempre più bambini, presentano esiti sotto forma di debolezza agli arti inferiori. Circa il 10% dei pazienti presenta ricadute dopo un miglioramento iniziale, andando così incontro a polineuropatia recidivante cronica.
La malattia prende il nome da due medici francesi che nel 1916 per primi descrissero in due soldati una particolare forma di paralisi che regrediva senza lasciare esiti.

Eziologia

Reazione infiammatoria di tipo autoimmune diretta contro la mielina dei nervi periferici. Spesso si presenta a distanza di due settimane da una infezione delle prime vie aeree o da una diarrea intestinale (frequentemente da Campylobacter jejuni), talora viene preceduta da traumi, interventi o parti

Incidenza

La malattia ha un incidenza di 1-2 casi su 100.000 all'anno in entrambe i sessi. Può esordire a qualsiasi età ma è un po’ più frequente negli anziani, colpisce più gli uomini che le donne (rapporto maschi:femmine - 1,5:1), non è ereditaria. Non può essere trasmessa come fosse un’infezione virale, né passare attraverso la placenta.

Sintomatologia e Decorso Clinico

La malattia ha un esordio acuto. L'acme si raggiunge in un tempo variabile da 1-2 ore a 3 giorni e massimo in 1-2 settimane e si manifesta con tetraplegia e insufficienza respiratoria. I sintomi precoci sono parestesie e bruciori alle dita di mani e piedi, ipostenia simmetrica progressiva prima distale poi prossimale (paralisi ascendente di Landry), dolori muscolari, deficit della sensibilità discriminativa profonda (pressione, vibrazione). Ci sono anche deficit dei nervi cranici: paralisi facciale, deficit degli oculomotori, sindrome bulbare.
La malattia è preceduta 1-2 settimane prima da un'infezione delle vie aeree superiori o da una diarrea da Campylobacter Jejuni, infezioni virali da EBV, CMV, HIV.
La debolezza, relativamente simmetrica e accompagnata da parestesie, esordisce in genere alle gambe, progredendo poi alle braccia. Nel 90% dei pazienti, il deficit di forza è massimo alla 3° settimana. La debolezza è sempre più evidente dei sintomi di tipo sensitivo ed è più frequente, inizialmente, a livello prossimale.
I riflessi osteotendinei sono alterati nella prima settimana nel 30% dei casi e nella terza nel 70% dei casi. I muscoli sfinterici sono di solito risparmiati.
Più del 50% dei pazienti con gravi quadri presenta debolezza muscolare a livello facciale e orofaringeo e circa il 5-10% deve essere intubato a causa dell'insufficienza respiratoria; in tali pazienti, inoltre, sono spesso presenti alterazioni neurovegetative (come fluttuazioni della PA), anomalie della secrezione di ADH, aritmie cardiache, modificazioni pupillari. La paralisi respiratoria e le modificazioni neurovegetative possono esporre il paziente a pericolo di vita. Circa il 5% dei pazienti muore.
Esiste una variante della sindrome di Guillan Barrè: la sindrome di Miller Fisher. Quest'ultima è caratterizzata da oftalmoplegia acuta, atassia sensitiva, iporiflessia. Nel 90% c'è positività per gli anticorpi anti GQ1b, ganglioside presente sulle fibre dei nervi oculomotori e sulle fibre sensitive di grosso calibro.
La diagnosi differenziale va posta nei confronti della miastenia gravis, della carenza acuta di tiamina e, raramente, del botulismo, i quali devono essere esclusi.

Prognosi e terapia

Molti pazienti migliorano in un periodo di alcuni mesi; circa il 30% degli adulti, e sempre più bambini, presenta debolezza muscolare residua a distanza di tre anni. I difetti residui possono richiedere l'applicazione di apparecchi ortopedici o la chirurgia correttiva.
Circa il 10% dei pazienti presenta ricadute dopo un miglioramento iniziale, andando così incontro a polineuropatia recidivante cronica. Le caratteristiche anatomopatologiche e di laboratorio sono simili a quelle della forma acuta, nella quale però la debolezza muscolare è asimmetrica e progredisce molto più lentamente. I nervi possono diventare palpabili a causa di ripetuti episodi di demielinizzazione segmentale e rimielinizzazione.

La sindrome di Guillain-Barré rappresenta un'emergenza medica e richiede un monitoraggio e un supporto costanti delle funzioni vitali. In particolare, si dovranno mantenere pervie le vie aeree, valutando frequentemente la capacità vitale, in maniera da poter assistere la respirazione, in caso di necessità. L'apporto di liquidi dovrà essere sufficiente per mantenere un volume urinario di almeno 1-1,5 l/die. Gli arti devono essere protetti contro i traumi o le compressioni dovuti alle lenzuola e alle coperte del letto. Il calore allevia il dolore e permette le prime terapie fisiche; deve essere evitata l'immobilizzazione che può causare anchilosi. Si dovranno praticare subito movimenti passivi ampi delle articolazioni e, non appena le condizioni cliniche lo permettano, anche gli esercizi attivi. Le eparine a basso peso molecolare 4000 SC una o due volte al giorno, possono essere di beneficio per i pazienti allettati.

La sindrome di Guillain-Barré viene efficacemente curata con la plasmaferesi e regredisce generalmente in maniera completa. Un ciclo di fisioterapia, di solito, è utile per recuperare appieno la funzionalità degli arti.

I corticosteroidi peggiorano la prognosi della sindrome di Guillain-Barré e non devono essere utilizzati. La plasmaferesi è utile quando eseguita precocemente durante la malattia ed è il trattamento di scelta nei pazienti acuti. È una procedura relativamente sicura che abbrevia il decorso clinico della malattia, diminuisce la mortalità e l'incidenza delle paralisi permanenti. Infusioni giornaliere di immunoglobulina EV (g-globulina) 400 mg/kg/ die, somministrata durante le prime due settimane, sono efficaci quanto la plasmaferesi e possono risultare più sicure. Pertanto, se il paziente non risponde alla plasmaferesi o se questa non è disponibile o non può essere effettuata (per difficoltà di accesso venoso o in caso di instabilità emodinamica), dovranno essere adottate le gamma globuline.

Nella neuropatia ricorrente cronica, i corticosteroidi migliorano il deficit di forza e possono risultare necessari per molto tempo. I farmaci immunosoppressori (azatioprina) e la plasmaferesi giovano ad alcuni pazienti.

Diagnosi

La diagnosi dopo 5-6 giorni dall'esordio si dimostra con l'aumento dei tempi di conduzione, la riduzione dei potenziali d'azione muscolare fino al “blocco di conduzione”, le latenze distali sono prolungate così come le onda F spesso assenti (ad indicare l’interessamento delle porzioni prossimali del nervo) e onde H ritardate o assenti (perdita riflessi achillei).
La diagnosi si effettua efficacemente con la rachicentesi (puntura lombare) con la quale si evidenzia un aumento delle proteine nel liquido spinale (proteinnorachia) non associata ad aumento delle cellule (pleiocitosi). Tale condizione viene indicata come: “dissociazione albuino-citologica”.

Anatomia Patologica

Si ritrovano lungo il decorso dei nervi periferici aree focali di demielinizzazione segmentale con infiltrati perivascolari ed endoneurali di linfociti e monociti; tali aree si trovano anche sulle radici e sui nervi cranici. Nei casi più gravi è presente anche la degenerazione dell'assone e, in alcuni pazienti, l'anomalia primitiva consiste in una degenerazione assonale precoce piuttosto che in una demielinizzazione.

Tabella riassuntiva delle caratteristiche cliniche

· incidenza 1-2/100000 per anno

· rapporto maschi:femmine pari a 1,5:1

· colpisce tutte le età, con picco tra i 50 e i 70 anni

· esordio acuto entro pochi giorni

· all’esordio l’80% dei pazienti presenta parestesie, ed il 60 % debolezza

· le parestesie precedono di alcuni giorni la debolezza

· generalmente pazienti avvertono la debolezza prima alle gambe e poi alle braccia

· la presentazione del deficit di forza spesso ha un decorso di tipo ascendente interessando inizialmente gli arti inferiori, poi quelli superiori fino ai muscoli craniali (paralisi ascendente di Landry)

· in una più limitata percentuale i sintomi sono discendenti

· il dolore non è un sintomo frequente, presentandosi in un 15-50 % dei pazienti

· il coinvolgimento dei nervi facciali è presente nel 50 % dei casi

· Nei pazienti con gravi deficit motori si può assistere al coinvolgimento anche del sistema nervoso autonomo

· compare iporeflessia tendinea, o l’assenza di riflessi

· generalmente si raggiunge il massimo dei sintomi entro 2 settimane dall’esordio, verso la terza settimana il 90% dei pazienti raggiunge la massima debolezza

· il periodo di recupero è quanto mai variabile da un minimo di poche settimane fino ad alcuni anni, generalmente 6-12 mesi.

· circa il 30% dei pazienti presentano esiti dopo 3 anni dall’esordio

· la mortalità è del 2-5 %

· I pazienti che continuano a peggiorare per più di 6 settimane probabilmente hanno una poliradicolite cronica

Strategie elettrofisiologiche

· dimostrare una neuropatia acuta motoria e sensitiva

· in fase acuta I nervo motori sono maggiormente coinvolti di quelli sensitivi

· la neuropatia è tipicamente di tipo demielinizzante, con blocchi di conduzione

· la maggior parte delle anomalie si riscontra spesso nella parte prossimale del nervo, con rallentamento marcato delle risposte F

· talora la neuropatia è di tipo assonale, come spesso si osserva nelle formed a Campilobacter Jejeuni

· stabilire la distribuzione, il tipo di danno e la gravità

Anomalie riscontrate all’elettromiografia

Nervi motori

· blocchi di conduzione (rapporto delle ampiezze distale/prossimale > 30% agli arti superiori e >50% agli arti inferiori)

· aumento della dispersione delle risposte associate ai blocchi di conduzione

· onde F rallentate e disperse (talora assenti) a causa dei blocchi di conduzione

· incremento delle Latenze Distali

· rallentamento delle VCM, talora normali all’inizio

· le ampiezze distali possono essere nei limiti all’inizio di malattia

· se di bassa ampiezza con normali Latenze Distali sono espressive di un grave coinvolgimento assonale

Nervi Sensitivi

· valori di velocità conduzione sensitiva ridotti non sono frequenti durante le prime settimane di malattia

· ampiezze sensitive ridotte si osservano in presenza di un danno assonale

EMG

· entro le 2 settimane (fino a 18 giorni) dall’esordio dei sintomi si osserva solo una riduzione del pattern interferenziale

· dopo le 2 settimane (in alcuni casi già dopo 10 giorni) si osservano reperti acuti di tipo neurogeno

Test autonomici

· spesso anormali

Procedura

Neurografia

· VCM e MAP dai nervi: n.mediano, n.ulnare, n.tibiale, n.peroneo monolateralmente

· VCS e SAP dai nervi: n.radiale, n.surale monolateralmente.

EMG

· Prima di 10 giorni dall’esordio è scarsamente diagnostica, ma può rivelare esordi precoci e confermare l’origine periferica della debolezza (deficit del reclutamento di tipo spaziale)

· Dopo 10 giorni dall’esordio, dovrebbe essere fatto per dimostrare il grado di coinvolgimento assonale.

Test autonomici (opzionali)

· intervallo RR

· Risposta Simpatico Cutanea (SSR)

· pletismografia

Soglia Sensibilità (opzionale)

· termica e vibratoria

Nota

· Se le VdC Motorie sono normali e non è presente un decremento di ampiezza o blocchi di conduzione, associate a risposte F normali per latenza e dispersione è necessario rivalutare la diagnosi